Migraña: Enfoque global y nuevas alternativas terapéuticas

Generalidades

Dolor unilateral; con intervalos sin dolor.
Asociado Principalmente a:
-Náuseas
-Fotofobia
-Fonofobia
-Vómito

Clasificación

• Sin Aura (Más común)
• Con Aura

¿Que es el Aura?: Conjunto de síntomas neurológicos que preceden al ataque de migraña. Estos pueden desarrollarse desde horas hasta 1-2 días antes del ataque de migraña. 

Escotoma Centelleante

Los síntomas de Aura pueden ser: 

• Molestias visuales (Escotoma centelleante: Presencia de escotoma parcial con fosfenos)
• Síntomas Visuales Positivos y Negativos: Tienen tendencia a moverse de un lado a otro en el campo visual pero generalmente permanecen confinados al hemicampo por 20-30min.
• Hiperactividad/Hipoactividad muscular.
• Depresión.
• Atracción por determinadas comidas.
• Bostezos repetidos. 
• Disfasia (falta de coordinación en las palabras)
• Disestesias (Trastorno de la sensibilidad: Hipo/Hiperestesia o alodinia)
• Hipoestesia (Poca sensibilidad)

*La presencia de estos síntomas indica extensión del problema a otras áreas que no son visuales.

*Otro punto importante es que en ambas se pueden presentar pródromos: Síntomas sutiles que indican que la persona esta a punto de tener una crisis (suele confundirse con aura).

Migraña sin aura; Cuadro Clínico:

Antecedente familiar de migraña: Principalmente existe mayor asociación entre Madres-Hijas que Padres-Hijos.

Sexo: Existe mayor prevalencia en mujeres. En raza caucásica es más común. Personas que viven en áreas metropolitanas. También se asocia a personas con bajo ingreso económico.
15%mujeres y 6% hombres en E.U.A.

Edad de inicio: Personas jóvenes y de edad media (20's-50's):

• 31% en la primera década de la vida.
• 66% segunda y tercera década de la vida
• 2% después de los 50.
• 0.4% después de los 60.

*Alrededor del 25% de las personas con migraña padece de algún trastorno del estado de ánimo (depresión, ansiedad).

Es muy variable en su presentación.

Ataque doloroso Imprescindible (Crisis): 

• Horario: Puede presentarse en cualquier hora del día o la noche pero se presenta mas frecuentemente en la mañana cerca del despertar.
• Inicio: repentino o ir aumentando gradualmente.
• Frecuencia: Variable; Entre 1-2 veces al mes o hasta 2-3 veces por semana.
• Duración: Variable; 4 - 72 hrs aproximadamente.
• Localización: Generalmente es unilateral; aunque puede cambiar durante la crisis o en otra crisis.
• Tipo de dolor: Pulsátil o palpitante.
• Intensidad: Moderada a severa que incapacite al paciente.
• Se exacerba con: Los movimientos.

Síntomas asociados: Se presentan con más frecuencia en la mujer que en el hombre.

• Fotofobia (80%)
• Náusea (74%)
• Vómito (54%) (Algunos pacientes refieren atenuación del dolor con el vómito)
• Fonofobia (Ruidos o Sonido fuerte)
• Osmofobia (50%) (Olores fuertes)
• Alodinia cutánea (30%)
• Dolor en cuello
• Palidez
• Palpitaciones
• Escalofríos
• Sensación de Frío-Calor alternativamente
• Anorexia/Hiporexia o Hiperexia
• Diarrea
• Contención de la diuresis que termina con la crisis en poliuria

*El dolor y los síntomas van disminuyendo paulatinamente con los años.

Migraña con aura (Evolución mas Favorable); Cuadro Clínico:

Mucho menos variable que la sin aura y más constante en el mismo individuo.

Antecedente familiar: Mucho menos asociado entre familiares.

Sexo: Prevalece también en el sexo femenino 3:1

Edad de inicio: 50-60% tiene su primera crisis antes de los 20's. 12% tiene su primera crisis después de los 30's.

Ataque doloroso Imprescindible (Crisis):

• Horario: 
• Inicio: 
• Frecuencia: Muy irregular y mucho mas escasa que la sin aura.
• Duración: 
• Localización: Generalmente es unilateral; aunque puede cambiar durante la crisis o en otra crisis.
• Tipo de dolor: Pulsátil o palpitante.
• Intensidad: Moderada a severa que incapacite al paciente; Principalmente es más leve que la sin aura.
• Se exacerba con:

Síntomas Asociados:

• Fotofobia
• Lagrimeo
• Náusea
• Vómito

*Son menos frecuentes que en la sin aura.

Fisiopatología

La fisiopatología de la migraña ha sido estudiada por décadas y, no obstante, aún sigue siendo tema de discusión y de controversia cuál sea el mecanismo exacto que pueda explicar en su totalidad los eventos que generan el dolor, el aura y la cascada de eventos subsiguientes.

Hipótesis Vascular (Seca, mecánica)

Originada por una vasodilatación de las ramas de la arteria carótida externa y el dolor es desencadenado  por el choque de onda en las paredes de las arterias atónicas (Sin tono). Según Wolf el explicaba que el daño se daba debido a una hipoxia generada por una Vasoconstricción secundaria a la vasodilatación.

Hipótesis bioquímica-Vascular (Húmeda, humoral)

1960: Los fenómenos ocurridos en la migraña están relacionados con la acción de sustancias como la serotonina, bradicinina e histamina; tienen una elevada acción alogena,microvasoactiva y neurotropa.

Hipótesis disnociceptiva central

Disfunción en los receptores opioides.

Hipótesis Neurovascular

Fenómeno de depresión cortical programada: Se detectó que al inicio de la aura se presenta una oligohemia en el área occipital contralateral a la localización del aura en el campo visual; Esta hipotensión se difunde en sentido posteroanterior (a una velocidad de 2-3mm/min).

El sistema trigeminovascular; funciona como una red compleja que protege al cerebro de sustancias nocivas para este.

Lo que se ha demostrado es que cuando ocurre el daño vascular se liberan sustancias alógenas: Serotonina, Histamina, Bradicinina y prostaglandinas; las cuales activan las fibras trigeminales para que liberen la sustancia P y  otras taquicininas que se provocan la vasodilatación, además de que transmiten la nocipercepción al SNC.

Teoría vascular de Lance

Propone denominar ''reflejo trigeminovascular'' a la dilatación de las ramas de la carótida externa en respuesta a la estimulación del nervio trigémino.

Esta teoría nos señala que todo comienza por una serie de eventos que provocan un estado de isquemia focal transitoria o microembolia lo que genera una onda de propagación neuronal y glial (Propagación de depresión cortical) en la corteza, cerebelo, ganglios basales, hipocampo y tálamo. 

Este fenómeno fue relacionado con la extensión de una depresión funcional neuronal que se inicia en la región occipital y progresa hacia la región anterior; la hipoperfusión cortical y meningea también está relacionada con la consiguiente disminución del metabolismo cortical, la cual posteriormente activará las neuronas sensitivas del sistema trigémino que provocarán el dolor. 

Por otro lado, la fisiopatología del dolor y la propagación de depresión cortical son causadas por cambios que se presentan en el tono vascular donde hay una liberación neuronal y endotelial de neurotransmisores que estimulan las terminales periféricas del nervio trigémino. Esta se manifiesta

con la dilatación de las arterias durales y piales y la liberación de otras sustancias que ayudan a propagar la respuesta como el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (PRGC) y el polipéptido intestinal vasoactivo (VIP). Estos promueven la inflamación y posteriormente se presenta vasodilatación, extravasación de proteínas, cambios celulares y del endotelio, agregación plaquetaria, liberación de serotonina, sustancia P, CGRP y la degranulación de células mastocitarias. Estas últimas pueden activar sustancias que estimulan las células nerviosas nociceptivas que transmiten información a lo largo de las fibras trigémino-vasculares y así propagan la respuesta inflamatoria y transmiten la información hacia el núcleo caudalis del trigémino y los centros sensitivos cerebrales superiores

*Se ha encontrado que el glutamato y otras hormonas también podrían influir.
La migraña ha sido relacionada con la activación de una variedad de mecanismos moleculares y genes autorreguladores como los que codifican para la ciclooxigenasa 2 (COX2), el factor de necrosis tumoral alfa (TNF), la interleucina 1 beta, galanina, y las metaloproteinasas [ metaloproteinasa-9 (MMP9) en la matriz e inhibidores de la metaloproteinasa-1 (TIMP1)]. La activación de estas metaloproteinasas conduce a fugas en la barrera hematoencefálica, permitiendo el paso de sustancias como potasio, óxido nítrico, la adenosina, y otros productos liberados por dichos genes que alcanzan y sensibilizan las terminaciones nerviosas perivasculares trigémino aferentes de la duramadre.

Neurotransmisores

-Ganglio simpático cervical (fibras simpáticas): Liberan neuropéptido Y (NPY), noradrenalina (NA) y Adenosin trifosfato (ATP).

-Ganglio esfenopalatino y ótico (Fibras Parasimpáticas): Liberan péptido intestinal vasoactivo (VIP), el péptido histidina isoleucina (PHI), la acetilcolinesterasa (AcE), el péptido histidina metionina 27 (PHM) y el péptido activador de la ciclasa pituitaria (PACAP).

-Ganglio Trigémino (Fibras sensitivas):  Sustancia P (SP), el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (PRGC), la neurocinina A (NKA), y el PACAP. 

 Factores de riesgo y agravantes de los ataques

-Ser mujer

-Bajo nivel socioeconómico

- Trauma craneoencefálico

-Síndrome de apnea-hipopnea obstructivo del sueño

-Consumir cafeína

-Abusar de analgésicos

-Obesidad con un IMC >30 (Incrementa el riesgo 5 veces)

Tratamiento

¿Cuales son los objetivos del tratamiento?

1. Reducir la frecuencia, severidad e discapacidad de los ataques.
2. Reducir la dependencia a farmacoterapias agudas no toleradas, deseadas o ineficaces.
3. Mejorar la calidad de Vida.
4. Evitar la escalación de medicación en el ataque agudo (Aumentar de fármacos).
6. Educar y permitir que los pacientes controlen su enfermedad para mejorar el control personal de su migraña.

NO farmacológico

Ejercicio: A Pesar de que se a encontrado como desencadenante en el ataque agudo de migraña (9-22%). Se ha visto que principalmente se desencadena mientras corren intensamente o en bicicleta ergométrica (Generalmente ocurre cuando se hace ejercicio aeróbico intenso). Otro factor importante es la respuesta del paciente al ejercicio; si la primera vez que lo intente de manera adecuada se desencadena es recomendable no hacerlo.

Aún no se ha demostrado su eficacia para el ataque agudo migrañoso, sin embargo hay casos en donde los pacientes hacen ejercicio durante el aura e interrumpen que se genere el ataque.

El ejercicio funciona más como profiláctico.

Principalmente se ha estudiado el ejercicio aeróbico leve-moderado con periodos de calentamiento y enfriamiento; en los cuales se ha observado que no existe empeoramiento de la enfermedad pero si mejoría en la frecuencia e intensidad de los ataques. Por lo que es importante que a la hora de hacer ejercicio sea de una manera correcta para que este funcione.

Farmacológico

Migraña sin aura

Ataque Migrañoso

Primera Línea
🎯AINEs (Plus cafeina)
*Aspirina: 

-Ibuprofeno: 1,200-1,800 mg

-Naproxeno: 500-1,100 mg

-Diclofenaco: 50-100 mg

*Combinación de acetaminofén, aspirina y cafeína: 

🎯Antieméticos (Adyuvantes no tx principal; Pacientes con náusea y vómito).

-Domperidona: 20-30mg (øSelectivo Receptores dopaminérgicos).

-Metoclopramida: 10mg (Procinético) *Puede aliviar dolor como monoterapia.

Segunda Línea

🎯Vasoconstrictores (Agonistas Receptor de Serotonina; Solo en caso de que sea resistente a analgésicos o migraña moderada-severa)
💿No Selectivo
-Dihidroergotamina (DHE): 

-Ergotamina: Tabletas o supositorios: 1-2mg; 4mg/2h. No repetir dentro de los 4 días; Máximo 16 mg/mes; por no más de 6 ataques/mes.

*Inhalador Puff (En caso de Náusea y Vómito): Repetir a los 5 minutos si es necesario. No repetir dentro de los 4 días; No repetir dentro de los 4 días; Máximo 16 mg/mes; por no más de 6 ataques/mes.
*NO en: Enfermedad coronaria y embarazadas.
💿Triptanos (Selectivo)

-Sumatriptán : Tabletas: 100 mg. Subcutánea: 6mg. Segunda Dosis sólo si la cefalea recurre entre las 4-24 hrs. No tomar segunda dosis si la primera fallo.
-Rizatriptán:
-Zolmitriptan:
-Frovatriptán:
-Almotriptán:
-Eletriptán:
-Naratriptán:
-Zolmitriptán:
*EA: Opresión y dolor torácico,
*NO en: Enfermedad cardiaca, migraña basilar o hemipléjica e hipertensión arterial sistémica no controlada.

*Tercera Línea: *Usar en caso de que los anteriores estén contraindicados o no hayan tenido resultados satisfactorios:
🎯Opiodes: De preferencia cuando la sedación no sea un problema.
-Butorfanol (SPRAY):
ALTO RIESGO ADICCIÓN.

OJO: Algunos neurólogos afirman que el abuso de medicación sintomática (ANALGESICOS) es el origen de la cronificación de la migraña. Para otros, en cambio, sería su consecuencia.

Profilaxis (Limitar los ataques agudos <2 por semana; evitar cefalea por abuso de medicación o crónica)

Cuando es necesario:

1. Dos o más ataques al mes que producen incapacidad con duración de 3 o más días por mes.

2. Tratamiento agudo contraindicado o que no haya respuesta al mismo.

3. Uso de medicamentos “abortivos” de la crisis más de 2 veces por semana.

4. Presencia de condiciones migrañosas no comunes, como la migraña hemipléjica, migraña con aura prolongada o infarto secundario a migraña. 

Primera Línea
🎯Betabloqueadores: (Mejor en migraña sola)

-Propanolol: 40-160 mg
-Timolol: 20-30 mg

-Metoprolol: 100-200 mg

-Nalodol: 30-120 mg
EA: fatiga, depresión, náusea, mareos e insomnio.

🎯Bloqueadores de canales de Ca

-Flunarizina: 5-10 mg/noche
EA: Sedación, aumento de peso y dolor abdominal. Se pueden observar síntomas extrapiramidales y depresión, particularmente en los ancianos.

-Verapamilo: 240-360 mg/día en 4-4 tomas.

🎯Antidepresivos Tricíclicos (Mejor en cefalea mixta; tensional y migrañosa)

-Amitriptilina o Doxepina: 10-75 mg/noche. Si ambos fallan reemplazar con por nortriptilina o imipramina 25-75 mg por la mañana.
EA: somnolencia, aumento de peso y síntomas anticolinérgicos.
🎯Antidepresivo Tetracíclico
-Mirtazapina: 15-30 mg.

🎯Otros:

*Pizotifeno (Antiserotoninérgico y antihistamínico relacionado estructuralmente con los antidepresivos tricíclicos, con actividad antimuscarínica débil.): 0.5-1.5 mg/noche

*Topiramato: 25-150 mg;
*Valproato:
EA: aumento de peso, pérdida de pelo, temblor y su potencial teratogénico, como defectos del tubo neural. Estos fármacos pueden ser especialmente útiles en los pacientes con aura prolongada o atípica. 

Tercera Línea:
-Fluoxetina: 20-40mg 

-Pregabalina: 75-150 mg
🎯Alfa-2 agonistas
-Guanfacina: 

INICIAR A DOSIS BAJAS E IR AUMENTANDO. VIGILAR EL BENEFICIO CLÍNICO CON EL TRATAMIENTO A LOS 3 MESES.

ESCOGER MEDICAMENTO CONCARACTERÍSTICASACTERISTICAS DEL PACIENTE, TOLERANCIA, EA, COSTO.

Migraña con aura

Ataque migrañoso

Igual que la migraña sin aura a excepción de los vasoconstrictores (ergotamina,triptanos) los cuales su uso es controversial en la fase de aura.

Profilaxis

Igual que la migraña sin aura. 

INICIAR A DOSIS BAJAS E IR AUMENTANDO. VIGILAR EL BENEFICIO CLÍNICO CON EL TRATAMIENTO A LOS 3 MESES.

Referencias

-Micheli, Fernandez Pardal; Neurología 2nda Edicion (2011), Editorial Panamericana.
-Stewart WF, Lipton RB, Celentano DD, Reed ML. Prevalence of Migraine Headache in the United StatesRelation to Age, Income, Race, and Other Sociodemographic Factors. JAMA. 1992;267(1):64–69. doi:10.1001/jama.1992.03480010072027.
-Tratamiento farmacológico de la migraña. Boletín de Información Clínica Terapéutica. 2009;18(2):6-8.

-Practice parameter: Evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review)
Stephen D. Silberstein Neurology Sep 2000, 55 (6) 754-762; DOI: 10.1212/WNL.55.6.754.
-Lipton, R. B., Munjal, S., Alam, A., Buse, D. C., Fanning, K. M., Reed, M. L., … Dodick, D. W. (2018). Migraine in America Symptoms and Treatment (MAST) Study: Baseline Study Methods, Treatment Patterns, and Gender Differences. Headache: The Journal of Head & Face Pain, 58(9), 1408–1426. Retrieved from http://libcon.rec.uabc.mx:2051/login.aspx direct=true&db=s3h&AN=132625946&lang=es&site=ehost-live
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